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Richiesta autorizzazione intervento edilizio                      

Oggetto:   	Richiesta autorizzazione per l’esecuzione dell’intervento di ……………… ...……………, interessato dai beni culturali di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, nel testo vigente.	

Al   MINISTERO BENI CULTURALI
Soprintendenza di ……….. ()
Via ………………, n. …
  00.000   ………………. 

Il/La sottoscritto/a ………………….………………………………………., nato/a a …………………………… in data ……………………, residente in ……………………… ……………, via ……………………………, n. ……….…., tel. …...…………………….., CF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in qualità di () ………………………………… dei seguenti beni: …………………………………………………………………., insistenti in …………………………, via ……………………………, n. ……., 

C H I E D E

l’autorizzazione del Ministero, prevista dall’art. 21 e seguenti del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, nel testo vigente, affinché:
-	…………………………………………….;
-	…………………………………………….;
-	…………………………………………….;
-	……………………………………………..

DICHIARA

che l’autorizzazione viene richiesta per: 

q	la demolizione delle cose costituenti beni culturali, anche con successiva ricostituzione;
	
q	lo spostamento, anche temporaneo, dei beni culturali, salvo casi specifici;
	
q	lo smembramento di collezioni, serie e raccolte;
	
q	lo scarto dei documenti degli archivi pubblici e degli archivi privati per i quali sia intervenuta la dichiarazione di interesse culturale;
	
q	il trasferimento ad altre persone giuridiche di complessi organici di documentazione di archivi pubblici;
	
q	il trasferimento ad altre persone giuridiche di complessi organici di documentazione di archivi di soggetti giuridici privati.	

Allega, alla presente richiesta, la seguente documentazione:

q	Titolo di proprietà o autocertificazione;
	
q	Relazione tecnica di intervento;
	
q	Relazione storico-ambientale;
	
q	Documentazione fotografica;
	
q	Elaborati grafici di seguito indicati:
	
q	Tav. ……   ……………………………………………………………………….;
	
q	Tav. ……   ……………………………………………………………………….;
	
q	Tav. ……   ……………………………………………………………………….;
	
q	Tav. ……   ………………………………………………………………………..
	
q	Documentazione …………………………………………………………………….;
	
q	Atto d’obbligo per (specificare) …………………………………………………….;
	
q	Ricevuta di versamento diritti di ……………………………………………………;
	
q	Altro (specificare) …………………………………………………………………..

      ……………, lì …………

                                                                                                  IL  RICHIEDENTE
                                                                                               (…………………………)